لزوم ایجاد «اتاق امن مصرف» معتادان در جهت «کاهش آسیب»

تا قبل از اولین مجمع بین‌المللی موادمخدر که در سال ۱۹۰۹ در شانگ‌های چین برگزار شد، یعنی صد سال پیش، اصلا چیزی به نام «کاهش عرضه»، «کاهش تقاضا» و «کاهش آسیب» وجود نداشت. یعنی در نیمکره شرقی «تریاک»، در نیکره غربی «کوکا» و در این میانه «علف» به عنوان موادی شناخته می‌شدند که هر کسی می‌توانست مانند هر کالای دیگری آزادانه تهیه و مصرف کند. به عبارت دیگر خرید و فروش و تجارت اش آزاد بود و جامعه بشری مصرف این مواد را به عنوان بخشی از زندگی به رسمیت می‌شناخت. کنفرانس شانگ‌های نقطه آغاز سیاستگذاری در حوزه مواد مخدر به شکل «ملی» و «بین المللی» بود. در این کنفرانس اولین اقدام و مواجهه دولت‌ها با این پدیده در هیات «مقابله با عرضه» ظاهر شد؛ یعنی برای اولین بار محدودیت‌هایی در زمینه «عرضه مواد» وضع شد. اما چند دهه بعد یعنی حدود سال‌های ۱۹۶۰ -۱۹۷۰ میلادی، جامعه جهانی به این نتیجه رسید که «مقابله با عرضه» به تنهایی کفایت نمی‌کند. باید اقدامات دیگری هم انجام شود تا بتوان کنترل بیشتری بر مصرف مواد داشت. این اقدامات جدید، به پیدایش اصطلاح جدیدی در این حوزه با عنوان «کاهش تقاضا» انجامید. در ابتدای شکل گیری سیاست‌های «کاهش تقاضا» همچنان مقاومت‌هایی در برابر آن وجود داشت به طوری که انگار جامعه جهانی به نوعی دچار تضاد و تناقض شده بود. به عنوان مثال با وجود اینکه سیاست‌های «کاهش تقاضا» در سال‌های ۱۹۶۰- ۱۹۷۰ میلادی کلید خورد، اما شعار مجمع فوق العاده سازمان ملل که در سال ۱۹۸۹ برگزار شد، «جهانی عاری از مواد مخدر، ما می‌توانیم ان را انجام دهیم.» [ “a drug-free world, we can do it! ”]بود که نشان می‌داد با وجود اینکه سیاستگذاران به این موضوع اگاه هستند که سیاست‌های «کاهش عرضه» به تنهایی راه به جایی نمی‌برد، اما باز هم در دل، جهانی آرمانی و «عاری از مواد مخدر» را آرزو می‌کنند و هنوز فرض شان این است که امکان ریشه کنی مواد مخدر در دنیا وجود دارد. هر چند که در ابتدا، کلیسا وارد زمین بازی «کاهش تقاضا» شد و تلاش کرد با مدل‌های «پرهیز مدار» مردم را از مصرف مواد بر حذر کند، اما این مفهوم به مرور زمان توسط پزشکان بسط و گسترش پیدا کرد و بیشتر به اصطلاحی معطوف به حوزه پزشکی بدل شد. یعنی پزشکان مصرف کنندگان مواد را عنوان بیمار به رسمیت شناختند و برای درمان آن‌ها دارو تجویز کردند؛ بنابراین کلیسا با رویکرد «پرهیزمدار» و پزشکی با رویکرد «درمان دارویی»، به بازی گردان‌های اصلی حوزه «کاهش تقاضا» تبدیل شدند. البته برنامه‌های «کاهش تقاضا» هم نتوانست نیاز جامعه جهانی را برای مدیریت بازار مصرف مواد تامین کند. چون گروهی از مصرف کنندگان مواد با هیچ روش و شیوه‌ای حاضر نبودند وارد فرایند درمان شوند و از طرفی شیوع بیماری‌های واگیرداری که معتادان تزریقی یکی از عاملان بالقوه انتقال آن به شمار می‌آمدند، سلامت جوامع را با خطر مواجه کرده بود. اینجا بود که جای خالی سیاست گذاری و برنامه‌ای با رویکردی متفاوت احساس شد. مفهوم «کاهش آسیب» در دهه ۱۹۸۰ بعد از کشف ویروس «اچ آی وی» و بیماری «ایدز» متولد شد. چون یکی از راه‌های اصلی انتقال این ویروس استفاده از سرنگ مشترک و رفتار‌های جنسی ناایمن در بین مصرف کنندگان مواد بود. اما اجرای برنامه‌های «کاهش آسیب» تقریبا یک دهه بعد یعنی در دهه ۱۹۹۰ میلادی آغاز شد. مخاطب برنامه‌های «کاهش آسیب» اعتیاد، مصرف کنندگان مواد بودند. در این برنامه‌ها به این افراد حق داده می‌شد که به مصرف موادشان ادامه بدهند، اما به آن‌ها توصیه می‌شد که برای اینکه آسیب کمتری به خود، خانواده و جامعه وارد کنند اصول بهداشتی را رعایت کنند. «سوزن»، «سرنگ» و «کاندوم» در اختیار آن‌ها قرار داده می‌شد و از آن‌ها خواسته می‌شد که برای تزریق، از «سرنگ» یک بار مصرف و همچنین در هنگام رفتار‌های جنسی، از «کاندوم» استفاده کنند. همان طور که می‌بینید صورت بندی اولیه سیاست‌های «کاهش آسیب» هم ترمینولوژی ادبیات پزشکی را دارد. اما تفاوتش با «کاهش تقاضا» در اینجاست که در برنامه‌های «کاهش تقاضا» مصرف مواد به رسمیت شناخته نمی‌شود، اما در برنامه‌های «کاهش آسیب» به رسمیت شناخته می‌شود. یعنی به متقاضی مصرف مواد گفته می‌شود که می‌توانی به تقاضایت برسی، اما لطفا اصول بهداشتی را رعایت کن تا فرد دیگری به خاطر مصرف تو آسیب نبیند. تا اینجای مطلب یک تصویر طولی و تاریخی از مفاهیم ارائه دادم تا توضیح بدهم که این سه مفهوم در عرض هم پدید نیامدند. بلکه در امتداد هم و یکی پس از دیگری و به دنبال یک نیاز متولد شدند.
در «کاهش عرضه»، بنیاد مفهومی ما این است که خرید و فروش و مصرف مواد مخدر «جرم» است. «جرم» هم که در واقع همان ما به ازای زمینی «گناه» است؛ بنابراین مصرف کننده مواد «مجرم» یا «گناهکار» به حساب می‌آید. اما این پارادایم در «کاهش تقاضا»، مدیکالیزه می‌شود به طوری که «جرم» به «بیماری» و «مجرم» به «بیمار» تغییر ماهیت می‌دهد. زمین بازی پارادایم «کاهش عرضه» و حتی «کاهش تقاضا» وقتی سردمدارش کلیسا است «سنت» است، اما وقتی «کاهش تقاضا» به سمت «پزشکی شدن» حرکت می‌کند هویتی از جنس «علم مدرن» به خود می‌گیرد. البته با وجود اینکه هویت پارادایم‌های «کاهش عرضه» و «کاهش تقاضا» [به سردمداری کلیسا]هر دو از جنس «سنت» است، اما این دو پارادایم تفاوتی با هم دارند و آن این است که در پارادایم «کاهش تقاضای کلیسا محور» حق درمان برای مصرف کننده مواد محفوظ است، اما در پارادایم «کاهش عرضه» هر کسی به هر شکلی با مواد در ارتباط باشد مجرم و گناهکار محسوب می‌شود. (گر چه در هر دو ساحت، اگر در قالب زندان یا مراکز اقامتی پرهیز مدار توبه کنند دیگر گناهکار نیستند.) در پارادایم «کاهش آسیب»، «حق مصرف مواد» برای متقاضی به رسمیت شناخته می‌شود. فقط از او خواسته می‌شود که اصول بهداشتی را رعایت کند تا به خود و دیگران آسیب کمتری برساند. «کاهش آسیب» هم با وجود اینکه در ابتدا رویکردی معطوف به حوزه پزشکی دارد، ولی محدود به این حوزه باقی نمی‌ماند؛ و یکی از فرق‌های اساسی «کاهش تقاضا» و «کاهش آسیب» در همین است که «کاهش تقاضای غیر کلیسایی» از ابتدا تاکنون به حوزه پزشکی وفادار مانده است.
وقتی کارشناسان حوزه «کاهش عرضه» متوجه شدند که نتوانسته اند دسترس پذیری مواد را به صفر برسانند و گروهی وجود دارد که از زیر سنگ هم که شده موادشان را پیدا و مصرف می‌کنند و همچنین کارشناسان حوزه «کاهش تقاضا» هم متوجه شدند که گروهی وجود دارد که نه به شیوه «پرهیز مدار» و نه به شیوه «دارویی» حاضر نیستند وارد فرایند درمان شوند و با درمان اجباری هم در فرایند درمان باقی نمی‌مانند، چاره‌ای نداشتند جز اینکه قبول کنند، باخته اند و ناچارند رویکرد دیگری را هم بپذیرند. اگر دقت کنید می‌بینید مدام این روح از طرف تئوریسین‌های پزشکی در آن بخش از «کاهش تقاضا» که رویکرد پزشکی دارد، دمیده می‌شد که اعتیاد، «بیماریِ مغز» است و فرد معتاد، چون مغزش «بیمار» است باید دارو بگیرد و درمان شود. تا امروز هم به این موضوع وفادار مانده است. حوزه پزشکی بر اساس همین استنباط هرگز اجازه مصرف مواد به بیمار نمی‌دهد. در حیطه پزشکی هیچ وقت نمی‌توان این بیانیه را صادر کرد که فردی مواد مصرف کند، چون این موضوع اصلا در چارچوب فکری پزشکی نمی‌گنجد. مواد از نظر پزشکی سم محسوب می‌شود و زیان آور است؛ پس نباید مصرف شود. اما در رویکرد «کاهش آسیب»، خط قرمزی رد می‌شود. در حوزه «کاهش آسیب» شاهد یک تغییر مفهومی بسیار رادیکال هستیم که می‌گوید درست است مواد مخدر، سم است، اما اگر می‌خواهی مصرف کنی، مصرف کن به شرط اینکه ویروس را منتقل نکنی. حالا یا به علت استیصال پارادایم‌های پیشین یا به خاطر جلوگیری از خسارت پزشکی و عفونی به شهروندان جامعه و جلوگیری از انتقال ویروس «اچ‌ای وی» یا سرایت بیماری‌های «مسری» دیگر از طریق مصرف کنندگان به شهروندان جامعه، ولی در هر صورت این خط قرمز رد می‌شود. اگرحتی بگوییم که وجه «سلبی» مصرف مواد باعث شده که پزشکان این اجازه را به گروهی از متقاضیان داده باشند که مواد مصرف کنند تا به دیگر شهروندان آسیب نرسد؛ یعنی اگر فرض بگیرم بخش «سلبی» اش پزشکی بوده باشد، اما قطعا بخش «ایجابی» اش که با آن برنامه‌های «کاهش آسیب» ادامه حیات پیدا کرده و تا به امروز جلو آمده؛ پزشکی نبوده و خارج از دایره پزشکی و چیزی از جنس «حقوق محوری» بوده است.
چون بیماری واگیر دارد، فرد را «قرنطینه» می‌کنند. تاریخ پزشکی نه در ایران بلکه در جهان سرشار از «قرنطینه سازی» است. فکر می‌کنید ریشه ایده راه اندازی مراکز اردوگاهی و ماده ۱۶ و مراکز بهاران از کجا نشات گرفته است؟ فکر نکنید کارشناسان حوزه «کاهش عرضه» این شیوه را خودشان ابداع کرده اند بلکه ریشه اش در همین «پارادایم پزشکی» و مدل «عفونی نگر» به اعتیاد است. اعتیاد را بیماری فرض کرده اند که واگیر دارد و بعد راه حل پزشکی که «قرنطینه» است را برایش در نظر گرفته اند. با اعتیاد هم مانند «طاعون» و «جذام» برخورد کرده اند. با بررسی تاریخ پزشکی می‌بینیم که با بیماران روانی هم همین کار را کرده اند. آن‌ها را هم به جای درمان، «قرنطینه» و برای نگهداری شان، «دارالمجانین» راه اندازی کرده اند. همانطور که می‌بینید «جمع آوری» ریشه‌های تاریخی دارد. شاید بشود گفت یکی از تاثیرات مثبت «روانپزشکی» به عنوان علم «مدرن» این بود که «دارالمجانین» را تبدیل به «بیمارستان روانی» کرد و از حالت «جمع آوری» و «نگهداری محض» خارج کرد و بخش «درمان» و «اجتماع پذیری» را به آن اضافه کرد. در حال حاضر هم بازیگران سنتی در حوزه اعتیاد همچنان وفادار به مفهوم «قرنطینه سازی» هستند در حالی که بخش مدرن، یعنی پزشکی، مراکز «درمان سرپایی» یا مراکز «بستری» و «اقامتی» را برای درمان اعتیاد به رسمیت می‌شناسد و هدف شان هم نه «نگهداری» بیمار بلکه «درمان» و بازگرداندن بیماران به جامعه است.برنامه‌های «کاهش آسیب» از «آرمان گرایی» و «معنویت خواهی» که در رویکرد «پرهیزمدار» وجود دارد، دست بر می‌دارد. فرد مصرف کننده‌ای که وارد برنامه‌های کاهش آسیب می‌شود، احتمالا تعلق خاطر چندانی به مدل‌های «آسمانی» ندارد، می‌خواهد «زمینی» باشد و برای این «زمینی شدن» با مدل‌های «ایدئولوژیک» که به واسطه «آرمان گرایی» علاقمند به مدل «انسان کامل» هستند، مخالف است. چنین فردی نمی‌خواهد، مصرف اش را کنار بگذارد و مثلا اعتقادی به برنامه‌های «دوازده قدمی» ندارد؛ بنابراین اولین مرزبندی که بین «کاهش آسیب» و بخش پرهیزمدار «کاهش تقاضا» رخ می‌دهد این است که فرد مصرف کننده مواد به هر دلیلی اعلام عمومی می‌کند که به مدل «پرهیزمدار» و «کمال گرای» آسمانی تن نمی‌دهد و می‌خواهد «زمینی» باشد. می‌گوید من می‌خواهم مصرف کنم، می‌خواهم گناه کنم، اما با رعایت اصول بهداشتی سعی می‌کنم بیماری ام را به دیگران منتقل نکنم. اما مرز بندی دوم بین «کاهش آسیب» و «کاهش تقاضا» از جنس «حقوق» است. زمین بازی «کاهش آسیب»، «الهیات» نیست. «الهیات» نه از جنس «کلیسایی» و نه از جنس «پزشکی». زمین بازی «کاهش آسیب»، «حقوق» است. درست است که «کاهش آسیب» در دامان شیک پزشکی به دنیا آمد، اما در تداومش از حمایت پزشکی برخوردار نشد. کاست پزشکی خودش را درگیر این موضوع نکرد، چون همیشه شأن خود را اجل از این می‌دانست که درگیر خدمات رسانی به گروه‌های پرخطر و آخر خطی مصرف کننده مواد شود. به طوری که در همه جای دنیا خدمات «کاهش آسیب» توسط سازمان‌های مردم نهاد در «دی آی سی ها» به مصرف کنندگان مواد ارائه می‌شود و پزشکان در این حوزه معمولا، ولی نه همیشه، خدمتی انجام نمی‌دهند. بر همین اساس «کاهش آسیب» از تکلیف محوریِ برآمده از پارادایم «کاهش تقاضا» فاصله گرفت و به «حقوق محوری» نزدیک شد. به نظر من «کاهش آسیب»، «جوجه اردک زشتی» بود که به دنبال جوجه اردک‌های دیگر پزشکی به راه افتاده بود، اما چون سیاه و زشت بود، جامعه پزشکی هیچ وقت او را به عنوان یک عضو خودی محسوب نکرد؛ بنابراین هرگز حاضر نشد که به معتادان آخر خطی خدمات رسانی کند. جامعه پزشکی هیچ وقت معتادان آخر خطی را به عنوان بیماری مانند بیماران قلبی، دیابتی و حتی معتادانی که وارد فرایند درمان شده اند به رسمیت نشناخت. به طوری که اگر بر اساس سیاست گذاری‌های کلان وزارت بهداشت، سازمان‌های مردم نهاد مامور نمی‌شدند که به معتادان آخر خطی خدمات «کاهش آسیب» ارائه کنند هرگز جامعه پزشکی حاضر نمی‌شد در این حوزه ورود کند و مستقیما با این افراد درگیر شود.
«کلمة الحق یراد به الباطل». یعنی این گفته شما، حرف درستی است که نتیجه نادرستی از آن گرفته اید. معلوم است که تجمع معتادان و مصرف مواد در ملاعام و در سطح کوچه و خیابان تضییع حقوق اکثریت عامه است. این یعنی بخش اول صحبت شما درست است، اما آن بخشی که نتیجه نادرستی از آن گرفتید این است که برای جلوگیری از تضییع حقوق عامه راه حل این نیست که این افراد را جمع آوری کنیم و با اجبار به مراکز درمان ماده ۱۶ بفرستیم. بلکه باید شرایطی فراهم کنیم که این افراد به خودشان و شهروندان آسیب کمتری وارد کنند. باید «اتاق امن مصرف» راه اندازی کنیم. راه حل این است. راه اندازی «اتاق امن مصرف» درکشورمان چیز عجیب و غریبی نیست. بلکه در ایران ریشه‌های تاریخی هم دارد. به هر حال ما در گذشته در کشورمان «شیره کش خانه» داشتیم که تعطیلش کردیم. حالا شکل مدرن‌تر «شیره کش خانه» می‌شود همان «اتاق امن مصرف».
احتمالا تعدادی از بیماران برای مصرف به این مراکز مراجعه نخواهند کرد، چون در حیطه علم هیچ چیز صد درصدی وجود ندارد. ضمن اینکه در حال حاضر حدود هفت هزار مرکز سرپایی درمان اعتیاد و هزار مرکز اقامتی درمان اعتیاد وجود دارد مگر همه مصرف کنندگان مواد برای درمان به این مراکز مراجعه کرده اند؟ این موضوع در مورد بیماری‌های دیگر هم صدق می‌کند. این همه بیمارستان در کشور وجود دارد آیا همه بیماران قلبی و عروقی و دیابتی برای درمان به این مراکز مراجعه کرده اند و بیماری شان تحت کنترل است؟ معلوم است که این اتفاق نیفتاده است. آنچه می‌توان گفت این است که با راه اندازی «اتاق امن مصرف» حتما تعدادی از مصرف کنندگان مواد به این اتاق‌ها مراجعه خواهند کرد و با این اقدام حتما حقوق اکثریت عامه بیشتر از قبل رعایت می‌شود. اما نمی‌شود به بهانه رعایت حقوق اکثریت عامه، حقوق اقلیت را هم تضییع کرد. این گروه باقی مانده حتما باید مشمول مراقبت‌ها و نظارت‌های خاص روانپزشکی شود. به عبارت دیگر این گروه نیازمند خدمات «کاهش تقاضا» هستند و نه خدمات «کاهش آسیب». من فرضیه‌ای دارم که تن به آزمون پذیری هم می‌دهد و امکان ابطال یا اثبات آن وجود دارد. فرضیه من این است که بیشتر افرادی که در حال حاضر در مراکز درمان اجباری نگهداری می‌شوند دچار اختلال‌های روانپزشکی هستند و نیاز به خدمات درمانی تخصصی دارند که این مساله با غربالگری روانپزشکی قابل رد یا اثبات است. به اعتقاد من مصرف مواد در این افراد اساسا مشکل دوم است و در صورت حل یا کنترل مشکل اول که اختلالات روانی است مشکل مصرف مواد این افراد بسیار راحت‌تر قابل کنترل خواهد بود. اما مساله اینجاست که روانپزشک‌ها هم شأن خود را اجل از آن می‌دانند که پاکدامنی شان را با مجالست جماعتی مانند معتادان ته خطی آلوده کنند؛ بنابراین نتیجه این می‌شود که به قول اخوان ثالث «نعش این شهید عزیز روی دست ما مانده است» و گرفتار برخورد‌های انتطامی می‌شود. پلیس مدام این افراد را دستگیر می‌کند و به مراکز درمان اجباری می‌برد، ولی این بیماران به محض آزاد شدن دوباره مصرف مواد را از سر می‌گیرند. چرا که آن‌ها نه به نگهداری بلکه به خدمات تخصصی روانپزشکی نیاز داشتند و درمان نشده اند.من درمان اجباری را قبول ندارم و به نظرم یک اصطلاح «پارادوکسیکال» است. وقتی می‌گوییم «درمان اجباری»، مانند آن است که بگوییم «تربیع دایره». یعنی مربع سازی دایره که امکان پذیر نیست. البته مثلا در آمریکا و انگلیس درمان اجباری با مفهوم دادگاه درمان مدار به کار برده می‌شود که با آنچه در کشور ما ذیل این نام، جاری ست کاملا متفاوت است. ضمن اینکه اروپایی‌ها هم با رویکرد حقوق بشری که دارند با درمان اجباری مخالف هستند. آن‌هایی که تحت پوشش خدمات «کاهش آسیب» هستند که تکلیف شان مشخص است. سبک زندگی خودشان را دارند. در «اتاق امن مصرف»، موادشان را مصرف می‌کنند و خدمات هم دریافت می‌کنند. اما آن گروهی که حتی حاضر نیستند از خدمات «کاهش آسیب» استفاده کنند، هم تا زمانی که مرتکب جرمی مرتبط با مصرف مواد (drug related crime) نشوند می‌توانند سبک زندگی خودشان را داشته باشند. اما اگر مرتکب جرمی شوند از این جنس که به حقوق دیگران آسیب بزند؛ مثلا شیشه مصرف کند، دچار توهم شود و فکر کند فردی که دارد از طرف مقابل می‌آید دیو هفت سر است و به او با چاقو حمله کند، حتما باید محاکمه شود و به زندان برده شود. البته در مورد همین فرد هم باید این نکته را مدنظر داشت که او مشکل روانی و سایکوز داشته و نیازمند مراقبت‌های روانپزشکی است. من فکر می‌کنم مصرف کنندگان مواد که به هر دلیلی نمی‌خواهند مصرف مواد را کنار بگذارند باید به عنوان یک گروه اقلیت به رسمیت شناخته شوند. دولت هم وظیفه دارد که نیاز‌های این گروه اقلیت را در قالب خدمات «کاهش آسیب» فراهم کند و آن‌ها را به رسمیت بشناسد و مادامی که مرتکب جرمی نشده اند و به حقوق دیگران تجاوز نکرده اند، باید به حقوق شهروندی شان احترام گذاشته شود. در واقع ما گرفتار تناقضی در حوزه حقوق شهروندی هستیم، که هنوز هم که هنوز است برای من این پرسش، بی پاسخ مانده است: چطور می‌شود که یک فرد معتاد، به دلیل مصرف مواد و بر اساس نتیجه یک آزمایش ادرار از استخدام در یک شرکت یا اداره محروم می‌شود و اجازه اشتغال (که ارتباط مستقیم با معیشت روزمره و زندگی شخصی اش دارد) نمی‌یابد؛ اما همین فرد می‌تواند حق رای داشته باشد، رییس جمهور تعیین کند، نماینده به مجلس بفرستد و در انتخاباتی که سرنوشت کشور را تعیین می‌کند اجازه حضور داشته باشد؟
مجلس برای همه انواع بیماری‌ها چه حاد و چه مزمن، به یک وزیر بهداشت اعتماد می‌دهد. در حالی که مدیریت این دو گروه بیماری دو رویکرد و تفکر کاملا متفاوت نیاز دارد. به طور مشخص در حوزه مدیریت اعتیاد در کشور هم دبیرکل ستاد مبارزه با مواد مخدر که باید «کاهش عرضه»، «کاهش تقاضا» و «کاهش آسیب» را مدیریت کند یک نفر است. یعنی به صرف متفاوت بودن ذات امور نیازی نیست که چند فرد متفاوت مدیریت آن را بر عهده بگیرند. اما مساله این است که باید فردی فراجناجی در جایگاه مدیریت قرار بگیرد که تعلق خاطر و کششی به هیچ کدام از پارادایم ها، جناح‌ها و گرایش‌های موجود در حیطه کاری که قرار است مدیریت کند، نداشته باشد. واضح است مدیری که به سمت برنامه‌های «کاهش عرضه» متمایل باشد یا طرفدار درمان اجباری باشد برنامه‌های حوزه «کاهش آسیب» را نادیده خواهد گرفت و البته عکس آن هم صادق است.